Aanmelden

Wilt u een aanmelding doen? Vul onderstaand formulier in en verzend deze. U krijgt bevestiging per mail.

! Let op: Stemklachten, eet- en drinkproblematiek, afasie en gehoor behandelen wij niet. Wij raden u aan om contact op te nemen met een andere logopediepraktijk. Op de locatie Zuidwal worden enkel spraak- en taalproblematiek behandeld.

Naam* (verplicht)

Achternaam* (verplicht)

Geboortedatum, dd-mm-jjjj* (verplicht)

BSN nummer* (verplicht)

Adres* (verplicht)

Huisnummer* (verplicht)

Postcode* (verplicht)

Woonplaats* (verplicht)

Naam school, opvang of peuterspeelzaal (indien van toepassing)

E-mailadres* (verplicht)

Telefoonnummer* (verplicht)

Huisarts* (verplicht)

Probleem omschrijving* (verplicht)

Wat is/zijn uw voorkeurlocatie(s)?* (verplicht)
Gezondheidscentrum Voorhof, Delft
Gezondheidscentrum Buitenhof, Delft
Huisartsenpraktijk van Eijk, Tanthof, Delft
OBS de Zuidwalschool, Den Haag
.
Wat zijn uw voorkeursdagen? Graag alle mogelijkheden aanvinken* (verplicht)
Kinderen tot en met groep 2 mogen onder schooltijd naar logopedie, mits de leerkracht op de hoogte is gesteld.
Maandagochtend Maandagmiddag
Dinsdagochtend Dinsdagmiddag
Woensdagochtend Woensdagmiddag
Donderdagochtend Donderdagmiddag
Vrijdagochtend Vrijdagmiddag
Geen voorkeursdagen
.
Zijn alle gegevens juist ingevuld en wilt u de aanmelding versturen?
Ja, alle gegevens zijn juist ingevuld en ik ben akkoord met het verzenden van deze gegevens.
.

Δ