Aanmelden Wilt u een aanmelding doen? Vul onderstaand formulier in en verzend deze. U krijgt bevestiging per mail (Kijk ook bij uw SPAM). ! Let op: Stemklachten, eet- en drinkproblematiek, afasie en gehoor behandelen wij niet. Wij raden u aan om contact op te nemen met een andere logopediepraktijk. Op de locatie Zuidwal worden enkel spraak- en taalproblematiek behandeld. Naam* (verplicht) Achternaam* (verplicht) Geboortedatum, dd-mm-jjjj* (verplicht) BSN nummer* (verplicht) Adres* (verplicht) Huisnummer* (verplicht) Postcode* (verplicht) Woonplaats* (verplicht) Naam school, opvang of peuterspeelzaal (indien van toepassing) E-mailadres* (verplicht) Telefoonnummer* (verplicht) Huisarts* (verplicht) Probleem omschrijving* (verplicht) Wat is/zijn uw voorkeurlocatie(s)?* (verplicht) Gezondheidscentrum Voorhof, Delft Gezondheidscentrum Buitenhof, Delft Huisartsenpraktijk van Eijk, Tanthof, Delft OBS de Zuidwalschool, Den Haag . Wat zijn uw voorkeursdagen? Graag alle mogelijkheden aanvinken* (verplicht) Kinderen tot en met groep 2 mogen onder schooltijd naar logopedie, mits de leerkracht op de hoogte is gesteld. Maandagochtend Maandagmiddag Dinsdagochtend Dinsdagmiddag Woensdagochtend Woensdagmiddag Donderdagochtend Donderdagmiddag Vrijdagochtend Vrijdagmiddag Geen voorkeursdagen . Bent u akkoord met de algemene voorwaarden?* (verplicht) Nog doorlezen? Open deze link: www.logopediespraakplein.nl/informatie/ Ja, ik heb alle informatie doorgenomen en ga hiermee akkoord. . Zijn alle gegevens juist ingevuld en wilt u de aanmelding versturen?* (verplicht) Ja, alle gegevens zijn juist ingevuld en ik ben akkoord met het verzenden van deze gegevens. . Δ
